Gendermedizin, Feministische Medizin – alles nur neue Schlagworte? Etwas, was gerade “in” ist? Nein, denn endlich wird ein Problem wahrgenommen, bedacht, diskutiert und erforscht, welches schon lange bekannt ist, aber bisher nicht den nötigen Stellenwert bekam: die Tatsache, dass die Medizin bisher nicht differenziert arbeitet und dass sie selbst nicht etwa geschlechtsneutral ist, sondern männlich! Es geht darum, dass wir von einer Gleichberechtigung im Gesundheitswesen weit entfernt sind.

Rollenstereotype

Auch wenn schon 1754 Dorothea Christiane Erxleben (geborene Leporin) zum „Doktor der Arzeneygelahrtheit“ erklärt wurde, waren zum Medizinstudium Frauen in Deutschland erst ab 1908 zugelassen. Heute gibt es praktisch gleich viele Ärzte und Ärztinnen. Die Ausbildung ist für alle gleich und beruht auf einem Berufsbild, welches von Anfang an sogenannte “männliche” Eigenschaften wie Rationalität, Durchsetzungsvermögen, Führungsqualität, Entschlussfähigkeit, Objektivität zugrundelegte und sogenannte “weibliche” wie Empathie, Geduld, Zuhörenkönnen und Fürsorge, nicht einbezog. Das verstärkte sich immer mehr im Lauf der Jahre durch den wachsenden Stellenwert von Methodik, Statistik, Computereinsatz und Robotik, was als technische Anforderung wiederum männlich konnotiert ist.

Keine Gleichheit in der Medizin

Frauen erbrachten große Anpassungsleistungen in Studium und Weiterbildung, um als “gleich” wahrgenommen zu werden. So gingen die “weiblichen” Vorteile immer mehr verloren. Das System selbst tat ein Übriges, indem neue technische Medizin immer besser und die  “sprechende Medizin” immer schlechter finanziert wurde. Gleichheit gibt es dennoch nicht. Es werden nötige Rollen so gut ausgefüllt wie möglich. Nach Daten des Deutschen Ärztinnenbundes gibt es in der Frauenheilkunde ca 70%, in der Neurochirurgie  dagegen etwa 10% Frauen; Frauen verdienen weniger und erreichen zu einem viel geringeren Teil Führungspositionen. Warum ist das nicht etwas, was nur innerhalb der Ärzteschaft wichtig ist und was man wie viele Diskriminierungen anderer Gruppen betrachten, bedauern, ändern kann? Weil es um etwas viel Wichtigeres geht: um die Patienten. Die nämlich wenden sich zu großen Teilen auch dann, wenn sie gerade diese bitter nötig hätten, von der hochtechnisierten “Schul”- Medizin ab und suchen Hilfe bei alternativen Leistungserbringern einfach deshalb, weil sie jemand brauchen, der Zeit hat, ihnen zuzuhören und wo sie sich daher besser aufgehoben fühlen.

Patienten

Das lateinische Wort bedeutet “Duldende, Leidende”. Diese Menschen leiden genug an ihrem Kranksein; sie sollten somit nicht zusätzlich an der Medizin leiden, vielmehr müsste ihnen diese die besten Möglichkeiten bereitstellen. Nun zeigen aber Untersuchungen, dass es von Ärztinnen behandelten Patient*innen besser geht! Genauer, wenn man Daten von Sterblichkeit, Wiederaufnahme ins Krankenhaus oder postoperativen Komplikationen vergleicht, sieht man kleine, aber statistisch signifikante Differenzen. Interessant ist auch eine Studie aus den USA von 2018, die eine höhere Sterblichkeit von Patientinnen beschreibt, wenn männliche Ärzte behandelten, während bei Behandlung durch Ärztinnen die Sterblichkeit für Männer sowie für Frauen gleich war. Solche Ergebnisse zeigen, wie wichtig neue Forschung in diese Richtung ist und dass es sowohl für die Ausbildung wie auch die Berufsausübung in der Medizin Konsequenzen geben muss.

Die Fakten: Unterschiede bei Geschlechtern

Es gibt eine Reihe bekannter Unterschiede, wobei in vielen Fällen die Ursachen nicht klar sind, also was  “biologisch” begründet ist und was ganz andere Ursachen haben könnte. Männer haben eine geringere Lebenserwartung, weltweit ist bei ihnen die Tuberculose viel häufiger. Bei der akuten Hepatitis C zeigen Frauen in viel höherem Maße spontane Heilungen. Sie produzieren mehr Antikörper auf Grippe – Impfstoffe, jedenfalls bis zur Menopause. Obschon das Verhältnis bei Covid-19 relativ ausgewogen ist (es erkranken leicht mehr Frauen als Männer), versterben in den jüngeren Altersgruppen deutlich mehr Männer an der Erkrankung. Männer sterben auch eher an Krebs, Frauen haben mehr Nebenwirkungen bei den Therapien. Herzinfarkte bei Männern sind häufiger, der Verlauf bei Frauen häufiger tödlich. Symptome können völlig verschieden sein. Das gilt auch für Depressionen: Frauen erkranken “typisch”, bei Männern zeigt sich die Erkrankung oft eher durch Schmerzen, Suchtproblemen, Selbsttötungen (2020 bei Männern etwa drei mal so häufig). Asthma ist bei Frauen häufiger und verläuft schwerer und häufiger tödlich. Medikamente wirken völlig unterschiedlich, was mit dem zum Teil durch Sexualhormone gesteuerten Abbau der Wirkstoffe zusammenhängt. Das führt bei Frauen zu ganz anderen Nebenwirkungen, auch kann die gleiche Dosis für beide Geschlechter schwerwiegende Folgen haben: nicht ausreichend oder zu hoch sein.

Anderes Immunsystem

Dass große Unterschiede bestehen, zeigt sich besonders eindrucksvoll im Immunsystem, bei Infektionskrankheiten; tatsächlich gibt es auch für den bekannten immer wieder karikierten “Männerschnupfen” eine biologische Grundlage! Aber auch bei der Krebsentstehung gibt es Lebenstil – unabhängige Unterschiede zwischen den Geschlechtern. So wurden Faktoren entdeckt, die vielleicht bald zu einer frühen Identifizierung von männlichen Hochrisikogruppen bei Darm- und Pankreaskrebs verhelfen. Das sind nur einige Beispiele. Fest steht aber immer mehr: Wir haben gelernt, dass der durchschnittliche Crashtest  – Dummy von 70 kilo nicht repräsentativ für alle sein kann. Jetzt könnte die Gendermedizin endlich zu mehr Gerechtigkeit in der Medizin führen – nicht nur für Frauen.

Geschlechtsspezifische Forschung?

Dazu brauchen wir nicht nur mehr, sondern andere Forschung. Fakten: die meisten bekannten Medikamente wurden nur an Männern erforscht. Studien finden an männlichen Mäusen statt. In klinischen Studien sind Frauen unterrepräsentiert. Auch die Genomforschung erfolgt in Europa hauptsächlich beim Mann. Welche Schlüsse wird man daraus ziehen und wie und worauf werden diese Anwendung finden? Obschon bekannt ist, dass geschlechtsspezifisch Symptome, Diagnostik, Verlauf ganz unterschiedlich sind,  – z.B. ist die Aktivität des sympathischen Nervensystems einfach verschieden, was beim Herzinfarkt wichtig ist –  ist der Bereich weiterhin bei Frauen untererforscht. Für die häufige Krankheit Diabetes werden männliche Referenzwerte zugrundegelegt. All das hat Konsequenzen, dennoch werden die Geschlechter gleich behandelt, was in unserem Zeitalter, wo wir von personalisierter Medizin sprechen, nur anachronistisch erscheinen kann. “Minderheiten” – Gruppen wie schwangere Frauen in der Psychiatrie sind ebenso völlig unerforscht wie Menschen verschiedener Ethnien, aber auch zu spezifischen Frauenerkrankungen, wie z.B. Endometriose, findet man kaum etwas.

Probleme von Studien

Die Hürden in der Forschung sind bekannt: spätestens seit Contergan gingen Studiendesigner Frauen am liebsten aus dem Weg. Von1977 – 1993 schloss die FDA sie ganz von der Phase I der klinischen Studien aus. Erst seit 2014 kam die Vorschrift des NIH, in Studien die gleiche Anzahl von Männern und Frauen einzubeziehen.

Hoffnung Künstliche Intelligenz ?

KI basiert auf Maschinellem Lernen, Big Data – also dem Management großer Datenmengen – und automatisierten Testmethoden, wobei dann die Auswertung der Daten wiederum automatisiert nach Verknüpfungen und Mustererkennungen sowie Wahrscheinlichkeitsberechnungen stattfindet. Leider ist bis heute der Traum von Objektivität durch KI nicht Wirklichkeit geworden. Man muss vielmehr sagen, dass es noch gar keinen sicheren Ansatz gibt, um Diskriminierung durch KI zu verhindern. Die bisherigen Erfahrungen zeigen zum Beispiel Apps, die Frauen bei Arbeitssuche diskriminieren, rassistische Algorithmen und in der Medizin ein Versagen von Anwendungen bei Menschen mit dunklerer Hautfarbe. Da jetzt schon DiGas zugelassen und von Kassen bezahlt werden, kommen drängende Fragen auf: gibt es überhaupt Daten über Genderaspekte, die dort eingeflossen sind? Und werden diese Aspekte bei den Zulassungen berücksichtigt?

Gerecht? Gleich? Fair?

Die Programmierer sind meistens männlich. Kennen sie diese Problematik, haben sie Zugang zu “weiblicher” Sichtweise? Es gibt das schöne Bild einer Aufnahmeprüfung, bei der sich Elefant, Fisch und Affe bewerben. Damit Gerechtigkeit herrsche, sollen alle die gleiche Aufgabe bewältigen: auf einen gezeigten Baum klettern. Das Bild zeigt besser als jede Abhandlung, dass gleiche Behandlung nicht automatisch fair und gerecht ist. Wenn man dies bis zum Ende durchdenkt und weiß, dass Programmierer letztlich ihre Sichtweise implementieren, versteht man Fragen der “feministischen Medizinerinnen“, ob wir nicht programmierende Frauen brauchen, die eine “feministische KI” bauen, nicht mehr als zugespitzt.

Viele Probleme

Auch ohne einzugehen auf grundlegende Problematiken, auf Theorien, was überhaupt Geschlecht ist, wie es konstruiert wird, was für Konsequenzen das alles für jeden Lebensbereich hat, kann man in der Medizin und besonders im Hinblick auf die Anwendung von KI ein besonderes Problem erkennen: in allen anderen Bereichen versucht man, um gerechter zu sein, eine direkte Referenz auf das Geschlecht ebenso zu vermeiden wie auf andere Kategorien ( z.B. Angabe von Ethnie bei Arbeitsplatz- und Wohnungssuche), aber in der Medizin brauchen wir aus den genannte Gründen unbedingt geschlechtergetrennte Daten.

Fazit:

Aus alledem kann man eigentlich nur den Schluss ziehen:

• Frauen brauchen eine andere Medizin als Männer
• Eine Medizin mit Einbeziehung der “weiblichen” Eigenschaften ist gut für alle Patienten
• Die Medizin muss in allen Anwendungen einschließlich KI für alle fair werden – was nicht “gleich” heisst

Deshalb: ja, wir brauchen nicht nur viel mehr Forschung in der Gendermedizin und in der Praxis eine neue “geschlechtersensible Medizin”, sondern auch die politische Aktivität der feministischen Medizin! Besonders, wenn es um Gesundheit geht, kann nicht die eine Hälfte der Menschheit weiterhin nur “mitgemeint” sein, nachdem inzwischen feststeht, welche negativen Auswirkungen eine nur männliche Medizin hat. Vor allem aber darf diese männliche Medizin nicht mehr auf die Zukunftsanwendungen der Künstlichen Intelligenz übertragen werden.

Literaturtipps:

Vera Regitz-Zagrosek, St. Schmid-Altringer: Gendermedizin

Vera Regitz-Zagrosek, St.Schmid-Altringer: Die XX – Medizin

Safiya Umoja Noble: Algorithms of Oppression: How Search Engines Reinforce Racism

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Vor zwei und vor vier Jahren habe ich mich hier mit Robotern im Zusammenhang mit Pflege, zuletzt besonders mit “Gefühlen” bei Robotern beschäftigt. Zeit für ein Update. Was hat sich geändert? Gibt es inzwischen DEN Durchbruch? Um es gleich zu sagen: nein. Auch wenn es vor allem technisch sehr viel Fortschritt gegeben hat.

Assistenzroboter oder sozioemotionale Roboter

Weiterhin gilt diese Einteilung. “Assistenz”- oder “Service”- Roboter arbeiten selbständig, das gilt sowohl für Industrieroboter wie den Saugroboter im Haushalt. Sozioemotionale oder auch “Begleit”- Roboter, z.B. Pepper, Paro und deren Nachfolger können in der Beschäftigung von Menschen eingesetzt werden. Das Problem für den Einsatz in der Pflege liegt darin, dass es diese beiden Leistungen nicht gleichzeitig gibt. Assistenzrobotik kann die Pflege selbstverständlich entlasten, als Pflegerobotik kann man sie aber ebenso wenig bezeichnen wie zum Beispiel einfache Transportsysteme. Sie kann lediglich Zeit und Kraft einsparen helfen. Das ist wichtig, aber keine “Pflege”, zumindest keine selbständige. Der “Pflegenotstand” kann nicht durch Roboter beendet werden.

Fachpflege, was ist das eigentlich?

Bei pflegerischem genauso wie ärztlichem Handeln ging es eigentlich immer um Für – Sorge, was nicht gleichbedeutend mit Ver – Sorgen ist. Die Wurzeln liegen in Tätigkeit als Hilfe und Sorge, care, caritas,  aber es gibt einen Professionalisierungsprozess, der immer weiter fortschreitet. In beiden Fällen ist eine langjährige Ausbildung nötig. Im Pflegeberufegesetz werden die Tätigkeiten aufgelistet, die examinierten Pflegekräften vorbehalten sind. Dazu gehören Organisation, Gestaltung, Sicherung und Entwicklung der Qualität in der Pflege, vor allem aber die “Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs”. Das zeigt klar, dass Fachpflege heute auf eigenen Konzepten beruht, entwickelt und begründet vom Fach “Pflegewissenschaft” und dass es sich keinesfalls nur um Ausführung ärztlicher Anordnungen handelt. Warum ist das wichtig?

Pflegeplan ist individuell

Ein guter Pflegeplan kann nicht standardisiert nach Diagnosen aufgestellt werden, sondern nach der Beobachtung und Expertise durch eine Fachpflegekraft. Die Pflegewissenschaftlerin Professorin Martina Hassler wies bei einem kürzlichen Vortrag beispielhaft darauf hin, dass die Pflegeperson während des Transportes eines Patienten viel wahrnimmt; sie registriert den Augenkontakt, erfährt viel über Orientierung und den neurologisch-psychischen Status. Dieser Hinweis zeigt besser als jede theoretische Diskussion, wie ganz falsch es sein  würde, wenn wirklich Patienten in der Klinik nur noch von voll automatisierten Systemen beispielsweise zur Röntgenabteilung gefahren werden würden.

Handlungskompetenz als Ziel

Das letztliche Ziel der Fachausbildung ist Handlungskompetenz, nach der Definition der Kultusministerkonferenz 2018  „die Bereitschaft und Befähigung des Einzelnen, sich in beruflichen, gesellschaftlichen und privaten Situationen sachgerecht durchdacht sowie individuell und sozial verantwortlich zu verhalten“. Spätestens hier wird klar, dass Roboter nicht Fachpflege ersetzen können. Roboter “denken” nicht, “entscheiden” nicht und “handeln” nicht. Wir werden völlig neue Begriffe brauchen und sicher diese uns bekannten vielleicht neu überdenken und  im Zusammenhang mit  Künstlicher Intelligenz (KI) neu bewerten müssen. Handlungen und Entscheidungen jedenfalls haben immer mit Verantwortung zu tun, und diese ist dadurch charakterisiert, dass sie einklagbar ist.

Der ethische Aspekt

Wichtig ist ferner der Aspekt  ethischer Verantwortung. Es wird die Achtung der Menschenrechte, einschließlich kultureller Rechte, des Rechts auf Leben und Entscheidungsfreiheit auf Würde und auf respektvolle Behandlung als untrennbar von der Pflege bezeichnet. Pflege wird “mit Respekt und ohne Wertung des Alters, der Hautfarbe, des Glaubens, der Kultur, einer Behinderung oder Krankheit, des Geschlechts, der sexuellen Orientierung, der Nationalität, der politischen Einstellung, der ethnischen Zugehörigkeit oder des sozialen Status ausgeübt”. Auch hier ergeben sich viele Fragen für den Einsatz von “selbständigen” Robotern.

Wie weit ist das  Recht

2019 hatte die “High-Level Expert Group on AI” im Anschluss an eine Pilotphase mit weitreichender Diskussion einen Vorschlag für Leitlinien einer vertrauenswürdigen KI gemacht. 2020 wurde eine “Final Assessment list for trustworthy AI” vorgestellt, auf die Entwickler zurückgreifen sollten. 2021 gab es von Seiten der EU- Kommission Entwürfe für Regeln, den Umgang mit künstlicher Intelligenz betreffend. Danach soll eine vertrauenswürdige KI neben allen geltenden Gesetzen auch besondere Anforderungen erfüllen: sie soll die menschliche Entscheidungsfreiheit und Autonomie unterstützen, nicht beeinträchtigen und einschränken. Die zugrundeliegenden Algorithmen müssten konsistent, fehlerfrei und robust arbeiten. Entscheidungen der KI müssten nachvollziehbar und es müsste eindeutig sein, wer für sie verantwortlich ist. Menschen sollten die Kontrolle über ihre Daten behalten und dürften durch die Datenverarbeitung der KI nicht geschädigt oder diskriminiert werden.

Robotergesetze von 1942

Wenn man das liest, sieht man im Grunde die schon 1942 formulierten “Robotergesetze” von Isaac Asimov: Ein Roboter darf kein menschliches Wesen verletzen oder durch Untätigkeit zulassen, dass einem menschlichen Wesen Schaden zugefügt wird. – Ein Roboter muss den ihm von einem Menschen gegebenen Befehlen gehorchen, es sei denn, ein solcher Befehl würde mit Regel eins kollidieren.- Ein Roboter muss seine Existenz beschützen, solange dieser Schutz nicht mit Regel eins oder zwei kollidiert. Nichts Neues also? Das wäre vereinfacht. Es ist erfreulich, dass der weltweite Diskurs seit Jahren gefördert wurde. Bis allerdings wirklich EU-Regeln vorliegen, werden weitere Jahre vergehen, da der demokratische Prozess erfordert, dass Vorschläge der EU-Kommission anschließend durch die EU-Staaten und das Europaparlament verhandelt werden müssen. Bis zu einem solchen Punkt ist jedenfalls für den Kontext “Pflege” festzuhalten, dass Roboter niemals allein am Patienten bleiben dürfen, was allein schon aus Sicherheitsaspekten ausgeschlossen sein muss.

Was heißt das für die Pflege?

Der Deutsche Ethikrat hatte 2020 in seiner Stellungnahme gesagt, dass er einen möglichen Nutzen der Robotik für den Pflegebereich anerkenne, diesen aber nicht in der Beseitigung von Personalengpässen oder des Pflegenotstandes sehe, sondern im Sinne der Unterstützung und Förderung guter Pflege. Voraussetzung sei in jedem Falle, dass Roboter nicht als Ersatz zwischenmenschlicher Beziehungen betrachtet werden im Sinne einer bloßen Effizienzmaximierung, ferner, dass sie nie gegen den Willen von Gepflegten und Pflegenden eingesetzt werden dürften und dass alle Betroffenen in die Entwicklung der Technik einbezogen werden. Dem ist eigentlich nichts  hinzuzufügen, aber man kann heute erfreut feststellen, dass die Diskussion jetzt in eben diese Richtung geht.

Zusammenarbeit von Pflege und Technik

Es werden gemeinsame differenziertere Ziele von Pflegewissenschaft und Technik formuliert. Dabei ergeben sich auch neue Fragen: zum Beispiel bestehen andere Anforderungen für Pflege in der Klinik und für solche zu Hause. Das Gute der technischen Seite  ist, dass sie Roboter anpassen kann; das muss aber im Hinblick auf die jeweilige Anforderung erfolgen und setzt im Vorfeld eine konstruktive Arbeit mit Pflegenden, Patienten und Angehörigen voraus, in der Klinik ferner mit Pflegedienstleitern und Organisationsstrukturen. Ein weites Feld! Zudem scheint auch ein neues Problem auf: wird die Einführung von mehr Technik nicht auch in der Pflege selbst mehr Standardisierungsdruck machen, weil die Individualisierung auch bei Robotern technisch und finanziell an ihre Grenzen stoßen wird?

Fazit

• Die je nach Standpunkt und Interessen Hoffnung oder Angst, dass Roboter Fachpflegekräfte ersetzen können, scheint immer unbegründeter.
• Im Augenblick ist jeder Roboter noch selbst sehr “pflegebedürftig”,  er braucht noch mehr die Menschen als die Menschen ihn.
• Die in der Werbung oft dargestellte Kombination von Serviceroboter und sozioemotionalem Roboter ist nicht erreicht und im Augenblick gar nicht vorstellbar.
• Der Technikfortschritt ist deutlich. Er bedeutet allerdings auch, dass nicht weniger, sondern mehr und vor allem besonders qualifizierte Pflegefachkräfte erforderlich sind.
• Eine Zukunft in der Pflegerobotik liegt im individuellen Anpassen an die Bedürfnisse der Menschen. Dazu ist nicht nur viel mehr interdisziplinäre Forschung erforderlich, sondern auch praktische Zusammenarbeit von Entwicklern und Pflegefachkräften vor dem Einsatz eines  Roboters im Einzelfall.

Literaturtipps

Archiv für Wissenschaft und Praxis der sozialen Arbeit: Digitalisierung in der Pflege

Jannis Hergesell, Hrsg: Genese und Folgen der Pflegerobotik

Tina Drechsel, Julia Inthorn (Hrsg) 

Danke an Pete Linforth für Bild auf Pixabay

Während es im vorigen Beitrag um die “Totenspende” ging, habe ich heute weitere Möglichkeiten des Organersatzes zusammengestellt. Da gibt es sehr viel Neues, was Hoffnung macht, aber auch viele neue Probleme. Und das Fazit ist: noch hilft uns am meisten die “Totenspende”.

Organersatz durch Lebendspende

Man braucht nur eine Niere und hat zwei. Zumindest bei diesem Organ scheint also logisch: wenn alle, die nach medizinischen Gesichtspunkten für eine Spende in Frage kommen, eine Niere geben würden, bestünde kein Mangel mehr. In Deutschland sind zur Zeit mehr als 80 000 Patienten mit Niereninsuffizienz von der Dialyse (Blutwäsche ) abhängig; ihre Lebenserwartung, Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit ist je nach Alter und Grunderkrankung stark eingeschränkt. Warum ist die Lebendspende so relativ selten? Schaut man auf die Weltkarte, so gibt es, so weit überhaupt registriert, große Unterschiede; das hängt teilweise damit zusammen, dass Spender bezahlt werden. Eine solche Form von “Organhandel” aber ist in Deutschland verboten, und das ist wohl gut so. Außer den medizinischen Kriterien sind also viele rechtliche Vorgaben zu bedenken und praktisch ist in Deutschland eine Spende für Menschen, die nicht in einer besonderen Beziehung zum Spender stehen, ausgeschlossen. Die Vorgaben gelten ebenso für Teiltransplantationen, zB der Leber. Öffentlich bekannt in Deutschland wurde die Nierenspende des damaligen (2010) SPD-Vorsitzenden und jetzigen Bundespräsidenten Frank-Walter Steinmeier für seine Ehefrau.

Organersatz durch Produktion:

1. Gewebezüchtung

Schon seit 100 Jahren werden Gewebetransplantationen vorgenommen, besonders der Augenhornhaut, in steigendem Maße auch von Blutgefäßen und Herzklappen, ebenso von der in der Verbrennungsmedizin sehr wichtigen Haut. Man kann natürliche Gewebe benutzen oder solche, die künstlich hergestellt wurden. Die Technik verfeinert sich laufend. Bei diesem “Tissue Engineering” wird biologisches Gewebe durch Zellkultivierung hergestellt. Es werden einem Menschen Zellen entnommen und auf Gerüsten kultiviert. Da das Gewebe von Menschen stammt, gibt es kein Problem mit Abstossungsreaktionen. Dabei liegt besondere  Hoffnung auf den Stammzellen, aus denen sich noch jedes Gewebe entwickeln kann; die Frage ist, wie man diesen Differenzierungsprozess steuern kann, um am Ende ein bestimmtes Gewebe entstehen zu lassen. Weiterhin wird geforscht an der Erzeugung völlig künstlicher Gewebe, wo also nicht menschliche Zellen, sondern künstliche Materialien benutzt werden. Auch hier gibt es schon Erfolge bei “einfacheren” Geweben, die nicht aus vielen verschiedenen Zellarten bestehen, wie z.B. Knorpel. Auch hier aber ist eine Transplantation von auf diesem Wege hergestellten Organen zur Zeit noch Zukunftsmusik.

2.  Organe aus dem 3 D – Drucker

Die Erforschung des Biodrucks ist über 50 Jahre alt; heute handelt es sich um einen wachsenden Markt. Es werden Biomaterialien, Zellen, benutzt, die dann in Schichten ausgedruckt werden, wobei eine Computersoftware zunächst eine dreidimensionale Vorlage erstellt hat. Das ist heute möglich für Gewebe mit einer einfachen Zellstruktur; so wurden Knorpel, Knochen und Hautgewebe bereits gedruckt und auch an Tiermodellen angewandt. Ein Organ wie die Niere allerdings besteht nicht nur aus einem Zelltyp. Das zweite bisher nicht gelöste Problem ist die Größe der Organe. Vor wenigen Jahren wurde bereits ein so komplexes Organ wie das Herz gedruckt, mit Klappen, Blutgefäßen usw, allerdings in der Größe etwa einer Kirsche. Weiterhin ist noch Vieles unbekannt: welche Stammzellen genau und wieviele werden gebraucht, um dann das gewünschte Gewebe entstehen zu lassen? Auch ist nicht bekannt, wie lange die Funktionalität eines solchen gedruckten Organs gesichert wäre.

Bei diesen Methoden sind große Erfolge zu verzeichnen; auch besteht eine realistische Hoffnung auf Lösung von noch bestehenden technischen Problemen in den nächsten  Jahren. Allerdings sollten wir uns inzwischen mit den neu aufgetauchten Fragen beschäftigen: was würde das Ideal einer personalisierten Transplantationsmedizin kosten? Würde sie für alle zugänglich sein können? Und schließlich: wo liegt ein Missbrauchspotential, z.B. wenn Technik vermehrt für Enhancement angewandt wird? Man denke an speziell konstruierte Organen für Hochleistungssportler sowie an militärische Anwendungen!

Organersatz durch Tierorgane

Der Gedanke, Tierorgane heranzuziehen ist alt. 1925 schrieb M.Bulgakow den Roman “Hundeherz”, zwar eine politische Metapher, in der aber das Problem der Identität eines Mischwesens antizipiert wurde. Praktisch scheiterten solche Transplantationen, weil der Organismus das als fremd empfundene Organ nach zunächst erfolgreicher Transplantation abstößt. Somit wurden immer mehr Versuche unternommen, Tiere dahingehend “anzupassen” dass sie mit dem fremden, menschlichen Organismus kompatibel sind. 2019 wurden z.B. Schweineherzen in Paviane implantiert, und vor wenigen Tagen kam die Nachricht der ersten Transplantation eines Schweineherzens in einen Menschen. Warum Schweine? Sie sind dem Menschen sehr ähnlich!

Genetische Veränderung der Tiere

Für derartige Transplantationen ist eine genetische Veränderung nötig. Im “einfachsten” Fall  verändert man die Fähigkeit des Tieres, Stoffe zu produzieren, die für Abstoßungen verantwortlich sind. Inzwischen gibt es aber auch schon die Methode, menschliche Organe im Tier zu züchten, indem menschliche Stammzellen in Tier-Embryonen eingepflanzt werden, sodass ein Mischwesen (Chimäre) entsteht. Probleme damit gelöst? Natürlich nicht. Auch hier werden die technischen Hindernisse immer mehr beseitigt werden, aber neben den biotechnischen und medizinischen Fragen wirft die Chimären – Erzeugung so wie auch die Xenotransplantation (Fremdübertragung) an sich philosophisch – ethische, rechtliche, psycho – soziale und politische Fragen auf. Dabei steht im Vordergrund die Frage nach dem “moralischen Status” eines so entstandenen Wesens: ist dieses nun ein Tier oder ein Mensch? Gilt dann das für Menschen gemachte Recht oder das Tierschutzgesetz? Das Letzte unterscheidet Tiere mit Wirbeln von anderen ohne solche, nicht wegen der Wirbel, sondern weil nach bisherigen Kenntnisse diese mehr Angst und Schmerz empfinden können. Hier entstehen völlig neue und sehr komplizierte Fragestellungen; das einzig Klare dabei ist bisher: je näher die Tiere dem Menschen kommen, (am Ende stehen die Affen aufgrund ihrer Ebenbildlichkeit), desto schwieriger werden die Antworten.

Ist ein Tier nur ein Ding?

Bezüglich der Benutzung von Tieren sind die wesentlichen Fragen, die Antworten dringend brauchen:

• Ist es generell in Ordnung, Leben zu vernichten, um Leben zu schenken? Ist ein lebendes Wesen nur eine Art Behälter für Organe?
• Sind Tiere Dinge, über die wir einfach nach unseren jeweiligen Bedürfnissen verfügen dürfen, bis hin zu einer Veränderung ihrer genetischen Substanz?
• Wo muss die Grenze bei Chimärenerzeugung gezogen werden? Was bedeutet es für uns, wenn wir die Grenze Mensch – Tier einreißen?  (Die Vorstellung, dass sich menschliche Stammzellen im Tier zu Gehirnzellen entwickeln und die Frage, ob das entstehende Mischwesen dann ein menschliches Bewusstsein hätte, sind im Augenblick noch mehr der Science Fiction zuzuordnen, erscheinen am Horizont aber durchaus realistisch)

Kann die Philosophie antworten?

Im Anschluss an die Frage, ob man Tiere einfach so benutzen darf, tauchen weitere auf: das Schwein wird nach der Organentnahme eingeschläfert. Darf man das, und was heißt das, wenn es als Methode weitestgehend eingeführt würde? Wäre es dann sinnvoll, immer beide Nieren zu entnehmen für zwei Spenden? Was ist mit Organen, die nicht paarig sind? Welche Alternativen gäbe es für das Tier? Natürlich taucht hier dann auch die Frage auf, wieviel Schweine denn jährlich geschlachtet würden zur Nahrungserzeugung für Menschen!

Die Philosophin Christine Korsgard aus Harvard folgt Kant mit seinem Grundsatz der Selbstzweckhaftigkeit und verneint die Frage, ob Tiere eine Sache sind. Sie hätten, wie auch der Mensch, einen Sinn in sich selbst, existierten also für sich und nicht für Andere, und deshalb müsse ihre Würde respektiert werden. So wie: “Women don’t exist to make homes for men; people of color don’t exist to provide cheap labor for white people; animals don’t exist to provide food, labor, and organs for people”. Das zitiert der Journalist Dylan Mattews aus einer Korrespondenz mit der Philosophin.

Demgegenüber sagt der Philosoph Peter Singer, ein Vertreter des Utilitarismus, – der Richtung also, die den Nutzen für die größtmögliche Zahl von Menschen als Hauptkriterium anlegt- : er halte die Tötung des Tieres nach der Organentnahme nicht für unethisch, aber dafür müsse dem Schwein als Minimum ein artgerechtes Aufwachsen gegeben werden, also schon die Eltern des Tieres dürften nicht in Farmen mit Boxen gehalten werden, sondern müssten sich in natürlicher Umwelt aufhalten können.

Fazit

Wenn wir die gewünschte “Regenerative Medizin” weiter ausbauen wollen, gibt es schon einige Alternativen. Am erstrebenswertesten wäre, wenn wir rasch bessere Gewebe und ganze Organe herstellen könnten. Allerdings wird das, bis es auf breiter Ebene angewendet werden kann, noch viele Jahre brauchen. Also bleiben als Möglichkeiten des Organersatzes bis dahin nur: mehr Totenspenden, mehr Lebendspenden, oder doch mehr Tierspenden mit genetischer Veränderung, wenn wir das Problem der Organbedürftigen lösen wollen, die sonst sterben, aber mit einem neuen Organ noch lange und gut leben könnten.

Vielleicht ist der Jahresanfang als Zeit der guten Vorsätze also geeignet, jetzt einen Organspendeausweis auszufüllen?

 Literaturtipps

• Dahl Edgar: Xenotransplantation
• Manzel-Gorky, A.- D. Birnbacher: Organspende? -Streitfragen
• Sauer Jessica: 3D-Druck von Organen
• Schäfer Klaus: 25×25 geschenkte Jahre
• Schäfer Klaus: Bestandsaufnahme
• Schicktanz Silke: Organlieferant Tier?
• Wagner David: Leben
• Jahresbericht Organspende 

Danke fürBild von Heidi Bohez auf Pixabay

Vor drei Jahren habe ich hier einen Beitrag zur Organspende eingestellt, der sich hauptsächlich mit dem Pro und Contra der Widerpruchslösung beschäftigte. Was hat sich inzwischen getan, wo stehen wir heute? In diesem Beitrag soll es nur um die Entnahme und Transplantation von Organen bei Hirntod gehen. Ein zweiter Beitrag über Lebendspende und neue Möglichkeiten von Organersatz wird folgen. …mehr lesen

Suizid oder Selbsttötung ist keine Straftat. Jeder darf über sein Leben verfügen, das sagt auch das Gesetz. Probleme entstehen immer wieder da, wo Menschen für diesen Schritt Hilfe benötigen. Meist werden dann Ärzte gefragt. Bei diesen gibt es völlig entgegengesetzte, auf beiden Seiten aber begründete persönliche Einstellungen.

Das Recht: die Vorgeschichte

Anfang 2020 kippte das Bundesverfassungsgericht das bis dahin bestehende Verbot der sogenannten geschäftsmäßigen Sterbehilfe, weil dieses das Recht auf selbstbestimmtes Sterben einschränke. Dieses Recht nämlich, so die Richter, schließe die Freiheit ein, sich das Leben zu nehmen und Hilfe von Anderen einzufordern. Es folgten neue Probleme, da als Helfer besonders die Ärzte gefragt waren, die aber einem Verbot durch die Berufsordnung gegenüberstanden. Zusätzlich beschloss der Bundesgesundheitsminister, Anträge von Suizidwilligen auf Bereitstellung eines tödlichen Medikaments abzulehnen. So kam es zu einem ganzen Jahr intensiver Diskussion, schließlich auch einer langen, sehr guten Bundestagsdebatte ohne Fraktionszwang, bei der mehrere Entwürfe als Vorschläge einer Regelung vorlagen. Mit  Stand August 2021 ist jetzt allerdings nur eins klar: eine Neuregelung für Deutschland wird es nicht mehr in der alte Legislaturperiode geben.

Wenn man informiert sein will, sollte man zunächst den Beschluss des BVG sehr genau lesen. Hätten das alle getan, wären wohl manche plakative Schlagzeilen in Medien entfallen, die behaupteten, dass sich jetzt jede*r 18- Jährige bei Liebeskummer mit ärztlicher Hilfe töten dürfe.  Das “Recht auf Selbsttötung“ , so ist beim BVG zu lesen, steht nur „zur freien Selbstbestimmung und Eigenverantwortung fähigen Menschen“  zu. Es gelten „dieselben Grundsätze wie bei einer Einwilligung in eine Heilbehandlung“  einschließlich von Beratung und Aufklärung. Der Suizidentschluss muss u.a. „unbeeinflusst von einer akuten psychischen Störung“  sein, darf aber auch nicht bloß Ausdruck einer „vorübergehende[n] Lebenskrise“ sein.

Selbstmord? Freitod? Suizid?

Beschäftigt man sich mit diesem schwierigen Thema, sollte man besonders auf die Begriffe achten. Zunächst ist scharfe Abgrenzung gegen “Tötung auf Verlangen” nötig, welche in Deutschland ja unverändert strafbar ist. Dann sollte man beachten, dass Selbsttötung oder Suizid ein wertfreier Begriff ist, der genau deshalb auch juristisch benutzt wird. Der “Selbstmord” beinhaltet eine Wertung, denn Mord ist ja ein Verbrechen. Auch “Freitod” hat ein begriffliches Problem in sich, denn nicht alle Suizide sind wirklich frei, also völlig selbstbestimmt. Das Gleiche gilt dann für die Beihilfe zum Suizid: hier sollte man Suizidassistenz benutzen oder eben auch “Beihilfe zum Suizid”. Es geht darum, dass ein voll selbstbestimmungsfähiger Mensch die „Tatherrschaft“ hat, und dass Helfer nur unterstützend wirken, z.B. indem sie das todbringende Medikament beschaffen. Formulierungen wie “Hilfe zum Suizid” oder “ärztlich unterstützter Suizid” sollte man aufgrund ihrer Unbestimmtheit vermeiden, juristisch machen sie “den Unterschied in der Tatherrschaft” nicht deutlich.

Die Berufsordnung der Ärzte

„Der Arzt darf keine Hilfe zur Selbsttötung leisten“. Das stand bis Mai 2021 in der Berufsordnung der Ärzte und wurde dann gestrichen. Das heißt, dass jetzt Ärzte frei und nur ihrem Gewissen folgend Suizidwillige unterstützen dürfen, ohne selbst dafür angeklagt zu werden. Es heißt nicht, dass Hilfe zur Selbsttötung ab jetzt als eine ärztliche Dienstleistung gilt. Ärzte haben kontroverse Einstellungen bei dieser neuen Herausforderung für das ärztliche Selbstverständnis. Wann werden denn Ärzte um eine solche Hilfestellung gebeten? Am häufigsten dann, wenn es sich um eine für die  Patienten unerträgliche Situation handelt. Das Problem dabei: Patienten wollen in diesen Fällen oft NICHT nicht leben, sondern nicht SO leben, was heißt, dass sie nur dann lieber sterben wollen, wenn ihre Situation sicher nicht veränderbar ist. Schon allein dies macht klar, wie vielfältig das Thema “Suizid” ist. Es geht um alles, was die Situation verändern kann, um Gesundheitssysteme und Gesellschaft genauso wie um das Individuum und seine Beziehungen. Wir wissen aus Studien, dass die sogenannte Suizidalität, also Gedanken daran, sich das Leben zu nehmen, zwar weit verbreitet, aber sehr schwankend ist, während die wirklich akuten lebensgefährdenden Phasen meist nur von kurzer Dauer sind, zum Beispiel im Rahmen von Verlusterleben und bei psychischen Erkrankungen. Speziell bei Jugendlichen spielen auch Scham über eine eigene Handlung, sozialer Ausschluss aus einer Gruppe oder Mobbing am Arbeitsplatz eine größere Rolle. Gerade hier sind aber Therapien meist erfolgreich, wenn sie rechtzeitig und unter Einbeziehung der Famiie erfolgen. An erweiterten Präventionsangeboten speziell für Kinder und Jugendliche wird gearbeitet.

Die Rolle der Ärzte beim assistierten Suizid

Schwere körperliche Erkrankungen sind meist keine ausreichende Erklärung für Suizidversuche. Die Krebsmediziner sagen uns, dass bei tödlichen Erkrankungen Suizidwünsche meist sogar nachlassen! Demgegenüber steht statistisch eine ansteigende Zahl von älteren Menschen ohne tödliche Erkrankung, die Suizidwünsche äußern. Von den Psychiatern wissen wir, dass Suizidgedanken meist unabhängig von psychischen Erkrankungen auftreten, Suizidversuche aber in der großen Mehrzahl im Kontext psychischer Erkrankungen erfolgen, bei denen doch die Freiverantwortlichkeit hinterfragt werden muss.

Was bedeutet die neue Rechtslage für Ärzte?

Gespräche über Suizidwünsche müssen möglich und “normal” werden, so dass Patienten leichter die Hemmschwelle überwinden können, mit ihren Ärzten zu sprechen. Ärzte müssen im Gespräch eine wertungsfreie Haltung einnehmen. Das klingt einfach und ist sehr schwer. Es setzt Schulungen der Ärzte voraus, vor allem aber eine Stärkung der “sprechenden” Medizin im gesamten Gesundheitssystem, in dem Patienten immer mehr darunter leiden, dass Ärzte einfach keine Zeit haben. Wer erlebt hat, wie zum Beispiel ärztliche Aufklärung vor medizinischen Eingriffen sich oft auf das Hinlegen eines möglichst rasch zu unterschreibenden Formulars beschränkt, weiß, welche Herausforderung das Einbeziehen von Gesprächen über Todeswünsche bedeutet. Das BVG hat aber bewusst und richtig hier einen Vergleich mit der ärztlichen Aufklärung thematisiert.

Ärzte müssen aber auch sehr gut über alle alternativen Möglichkeiten informiert sein und über Angebote sprechen, so z.B. alle Möglichkeiten der stationären und ambulanten Palliativmedizin. Tatsächlich kann diese ja in den allermeisten Fällen bei dem Wunsch von Patienten, nicht “so” weiterleben zu wollen ( also z.B. mit Schmerzen oder Luftnot ) sehr erfolgreich eingreifen. Gleichzeitig aber sollten Ärzte nicht beschönigen, sondern klarmachen, dass es wenige Fälle gibt, bei denen das nicht möglich ist und auch, dass Palliativmedizin nicht jedes Leiden gleich welcher Art behandeln kann. Ärztliche Aufgabe ist jetzt auch, den Patienten auf ihre direkte Frage zu sagen, ob (oder ob nicht) sie als behandelnde Ärzte in einem solchen Falle zur Hilfe bei einer Selbsttötung prinzipiell bereit wären, so dass die Patienten sich an andere Ärzte wenden können.

Suizidassistenz – was ist klar und was unklar?

Klar ist nach dem BVG – Urteil der Rechtsanspruch jedes Menschen auf Hilfe, wenn er oder sie den Entschluss zum Suizid gefasst hat. Klar ist jetzt nach der Änderung der Berufsordnung für Ärzte auch, dass Ärzte assistieren dürfen (nicht: müssen!). Dennoch bleiben viele Unklarheiten. Einige davon:

• Das Bundesverfassungsgericht sagt, dass es sich um eine freiverantwortliche Entscheidung handeln muss. Sollen Ärzte das wirklich allein beurteilen? Oder in einem Gremium? Wenn eine Krankheit die Willensbildung beeinflusst, z.B. bei schweren Depressionen, ist diese Feststellung sicher ärztliche Aufgabe. Was ist aber, wenn eine Krankheit das Motiv für den Entschluss darstellt? ( ” Ich falle wegen der Krankheit allen nur noch zur Last” oder ” Ich will SO nicht weiterleben”?) Hier geht es eher darum, Alternativen zu haben und anbieten zu können.
• Da nach dem BVG das Recht auf Selbsttötung unabhängig vom Motiv besteht, also auch bei nicht kranken Menschen und unabhängig davon, ob die Gründe von außen nachvollziehbar sind, muss man auch fragen, wie und durch wen denn dann die genannten Bedingungen der Freiwilligkeit ( Nicht – Beeinflussung!) und Ernsthaftigkeit überhaupt überprüft werden könnten – und sogar sollten!

Assistierter Suizid, Aufgabe für Gesetzgeber

So bleibt noch viel zu tun und zu regeln, und ganz einig sind sich wohl alle im Augenblick nur über eins: das Urteil des BVG muss zu einer Verbesserung für die Menschen führen, auf dem Gesundheitssektor ebenso wie sozial und gesellschaftlich, sodass immer weniger Menschen Suizid “nur” deshalb planen, weil sie zuviel Schmerzen haben, weil sie im Alltag so alleingelassen werden, dass sie keinen Ausweg mehr sehen, oder weil sie meinen, jemandem zur Last zu fallen. Die Leopoldina hat sich mit verschiedenen maßgeblichen Faktoren beschäftigt und regt eine breite gesellschaftliche Debatte an. Suizidassistenz ist ein Thema, welches wie auch andere schwierige ethische Themen nach Regeln ruft, wobei es aber kaum eine ideale für Alle und Alles zutreffende gesetzliche Regelung geben kann, sondern nur “eine möglichst gute oder am wenigsten schlechte”, wie Prof. Woopen schon 2014 formulierte. Sicher ist nur eins: Wir brauchen bessere Aufklärung, mehr Palliativmedizin mit leichterem Zugang und mehr soziale Sicherheit. Das beste Ergebnis einer Präventionspolitik wäre, wenn Jeder das Gefühl haben könnte: ich habe ein Recht darauf, mich selbst zu töten; aber ich gebrauche dieses Recht nicht, weil ich andere Lösungen sehe.

Literaturtipps

Gronemeyer Reimer, A.Heller : Suizidassistenz 

Mathias Gockel: Sterbehilfe

F.v.Schirach: Gott

Hector Wittwer: Das Leben beenden. Über die Ethik der Selbsttötung

Ferner:

https://www.aem-online.de/fileadmin/user_upload/Publikationen/Stellungnahmen/AEM_Stellungnahme_Suizidhilfe_nach_BVerfG_Urteil_2020-06-24.pdf

https://www.leopoldina.org/uploads/tx_leopublication/2021_Diskussionspapier_Neuregelung_des_assistierten_Suizids.pdf

https://www.ethikrat.org/sitzungen/2020/recht-auf-selbsttoetung/

Hilfen bei Notlage – Suizidprävention:

https://www.suizidprophylaxe.de/hilfsangebote/hilfsangebote/

https://www.telefonseelsorge.de/telefon/

https://www.bapk.de/angebote/seelefon.html

Dank für Bild an No-longer-here auf Pixabay