Ärzte und Ärztinnen kennen die Frage:  Wie lange habe ich noch? Oft wird die Frage nach Lebensdauer und Todeszeitpunkt sofort bei der Diagnose ‘Krebs’ gestellt, fast immer am Ende eines langen Leidens – Prozesses, wo es  darum  geht, welcher Behandlungsweg weiter eingeschlagen werden soll.

Lebensdauer – Todeszeitpunkt: sinnvolle Frage oder Neugierde?

Man kann die Frage aber auch ‘nur so’ stellen – das Internet macht es möglich. Tatsächlich kann, wer möchte, die verschiedensten sites finden; zum Teil sind diese bewusst als eine von mehr oder weniger spielerischen Grusel-Möglichkeiten angelegt, teilweise führen sie aber zu Sichtbarmachung der allgemeinen Lebenserwartung. Das kann sehr sinnvoll sein: hier wird zum Beispiel im Endeffekt aufgezeigt, wie sehr die allgemeine Lebenserwartung für Einzelne beinflussbar ist. So könnte eine solche site beispielsweise dazu führen, dass Menschen sehen, wieviel Lebensjahre sie gewinnen könnten, wenn sie lang Gewusstes in die Tat umsetzen würden: sich gesünder ernähren, nicht mehr rauchen, Alkoholkonsum einschränken, mehr Bewegung in ihren Alltag einbauen und soziale Beziehungen stärken.

Allgemeine Lebenserwartung und persönliche Lebensdauer

Es geht dabei aber immer um die allgemeine  Lebenserwartung. Die Antwort ist eine statistische und kann für eine Einzelperson nur aussagen: so wie du jetzt bist, und wenn alles so bleibt, wirst du in dieser Gesellschaft und in diesem Land etwa – sagen wir – bis zum 92. Lebensjahr leben. Diese Antworten der Statistiken können nicht den Einzelnen erfassen, nicht wissen und einrechnen, ob du mit nur 56 im nächsten Jahr einen tödlichen Unfall erleidest oder einen Herzinfarkt, oder ob du nach mehrfachen Infektionen vielleicht niereninsuffizient wirst und eine Dialyse benötigst oder auf eine Transplantation wartest uvm.

Ganz anders ist das bei den Fragen, die in der Medizin an Ärzt:innen gerichtet werden oder die Ärzt:innen und Pfleger:innen an die Medizin als Wissenschaft richten. Hier wird unter Vorlage aller bekannten medizinischen Daten gefragt, wie sich die ganz persönliche Lebenserwartung darstellt; die Frage also ist, wie lange der Mensch X mit den Untersuchungsdaten Y  noch leben wird. Kann man diese Frage heute beantworten? Um es gleich zu sagen: nein, wenn es um einen genauen Todeszeitpunkt geht. Allerdings werden die Annäherungswerte immer besser. Das bringt Chancen und Probleme mit sich.

In die Zukunft schauen: was können wir schon?

Die Frage ist so alt wie die Menschheit: Seit der Antike kennen wir die Orakel, Wahrsager hatten Zulauf bei Jahrmärkten, Tarotkarten sind weiterhin beliebt. In allen Fällen geht es um reine Auslegung. Heute gibt es zur Bestimmung von Lebensdauer – Todeszeitpunkt  Algorithmen, die für bestimmte Gruppen eine Art Standortbestimmung vornehmen können. Dazu gehört beispielsweise das für gebrechliche alte Menschen in häuslicher Pflege von Wissenschaftlern der Universität Ottawa konzipierte Projekt Respect. 

Dieses in Kanada entwickelte tool basiert auf mehreren Fragen und gibt am Ende eine Einschätzung, mit welcher prozentualen Wahrscheinlichkeit innerhalb von drei Monaten bis fünf Jahren der Tod eintritt. Solche Voraussagemodelle sind schon spezifischer, aber weit entfernt von einer genauen Voraussage. Perfektionierter wirken da die in Laboruntersuchungen feststellbaren  Biomarker.

14 solche Biomarker können die Wahrscheinlichkeit berechnen, innerhalb der nächsten 5-10 Jahre zu sterben. Über längere Zeiträume gibt es bisher kaum Möglichkeiten, besonders bei älteren Menschen. Aber über eine Kombination dieser Biomarker mit anderen Untersuchungsbefunden ist eine immer genauere Einschränkung zu erwarten.

Todeszeitpunkt – sollten wir nähere Bestimmung  anstreben?

Einiges spricht dafür:

• Jede frühzeitige Erkenntnis über die individuelle Lebenserwartung erleichtert auch noch mögliche präventive Maßnahmen, dazu eine sinnvolle Therapieplanung.
• Möglichst genaue Kenntnisse über das Sterberisiko können Ärzt:innen bei der Einschätzung auch des Risikos einer Operation helfen. Ist der/die zu Operierende zu gebrechlich für den Eingriff? Welches Positive ist für die Patient:innen im Ganzen von dem Eingriff zu erwarten?
• Auf der Grundlage solcher Kenntnisse könnte leichter bei unheilbar Kranken über die am besten einzuschlagende Behandlung entschieden werden. Patient:innen könnten klarer entscheiden, ob sie beispielsweise lieber das Krankenhaus verlassen und zu Hause durch einen ambulanten Palliativdienst betreut werden wollen.

Und Vieles dagegen:

• Eine solche statistische Risikoeinschätzung könnte einen zu hohen Stellenwert in der individuellen Medizin bekommen und es würden sich unzählige neue Fragen ergeben: dürften Krankenkassen fordern, dass Algorithmen über Operationen entscheiden, die für Patient:innen noch finanziert werden würden? Dürfte eine KI die Patient:innen in Gruppen einteilen, welche generell noch Leistungen (zum Beispiel Medikamente, Dialyse) erhalten und welche nicht? Wäre eine solche Einteilung nach individuellen Untersuchungsbefunden gerechter als eine Einteilung nach Alter, die ja von Gesundheitsökonomen als objektives und gerechtes Kriterium bezeichnet und in verschiedenen Ländern schon angewendet wird?
• Wie weit könnten Ärzt:innen damit unter Druck gesetzt werden?  Würde von ihnen verlangt werden, dass sie im Gespräch zur gemeinsamen Entscheidungsfindung mit Patient:innen nur noch solche Therapien vorstellen, die aufgrund der Einteilung des Algorithmus ‘lohnend’ sind?
• Ergebnisse von Vorhersagen können Patient:innen stark beinflussen. Das größte Problem ist die ‘selbsterfüllende Prophezeiung’. “Alles lohnt sich bei mir ja sowieso nicht” kann zu Depression und Selbstaufgabe führen, was für jeden Heilungsprozess sicher nicht förderlich ist.  An dieser Stelle ist auch darauf hinzuweisen, dass Patient:innen einerseits alles gemeinsam mit Ärzt:innen entscheiden sollen, aber andererseits ein ‘Recht auf Nichtwisssen’ haben. Wie und wodurch müssten alle Patient:innen  den Wunsch nach Nichtwissen festlegen und zur Kenntnis Aller bringen?

Lebensdauer – Todeszeitpunkt kennen: wollen wir das überhaupt?

In dieser Frage stecken zwei verschiedene Gedanken. Was wollen wir als Gesellschaft?  Und: Was will ich für mich? Die erste Frage verlangt eine breitere gesellschaftliche Diskussion als bisher geführt und zwar bald; denn natürlich hängt diese Frage auch zusammen mit  unserer demografischen Entwicklung, mit drohenden immer größeren Problemen bei der Finanzierung im Gesundheitswesen,  Standortbestimmungen der Krankenkassen, Leistungsmöglichkeiten der Krankenhäuser. Steigt der Kostendruck immer weiter, wäre gar die  Konsequenz möglich, dass solche immer besser werdenden Tests zur Bestimmung der Lebenserwartung zu einer Pflicht werden könnten? Der Deutsche Ethikrat hat schon 2017 in seiner Stellungnahme zu Big Data in der Gesundheit zumindest klargestellt, dass der Gebrauch von derartigen in der Zukunft möglichen Risikoprofilen für den Gebrauch der Gesetzlichen Krankenkassen verboten werden sollte, schon allein deshalb, weil ein solcher Gebrauch das Solidaritätsprinzip aushebeln würde.

Mit der zweiten Frage: “Was will ich für mich” sollte sich allerdings Jeder bewusst auseinandersetzen. Auch wenn es offensichtlich einzelne Menschen gibt, die ein ewiges Weiterleben für erstrebenswert halten, (Stichwort beispielsweise Kryokonservierung) trifft das wohl für die Mehrheit nicht zu. Ob notgedrungen oder aus fundierten Überzeugungen bejahen Menschen die Tatsache, dass wir sterben und dass neue Generationen nach uns leben werden. Nachdenken müssen wir viel intensiver über die Frage, was jeder Einzelne für sich für Lebensqualität hält; darüber, was für mich selbst ‘sinnvoll’ erscheint, dass ich vielleicht weniger Angst vor dem Tod habe als vor einem für mich persönlich nicht mehr sinnvollen Leben und vor allem vor einem Leben in Schmerzen und Not. In diesem Zusammenhang müssen wir, jeder Einzelne, tatsächlich auch mehr über ‘sinnvolle Medizin‘ nachdenken und darüber, dass es ‘vergebliche Medizin’ nicht gibt. Darüber hinaus darüber, ob  wir über alles, was man untersuchen kann, inklusive Voraussagen, informiert werden wollen oder nicht, und wir müssen solche Entscheidungen dann auch kommunizieren. Sprechen mit Menschen unseres Vertrauens, schriftlich aufnehmen in unsere Vorsorgevollmacht.

Dank für Bild an Lucas Pezeta auf Pexels

Literaturtipps

Thomas Ramge: Wollt Ihr ewig leben?

Thomas Ramge: Augmented Intelligence. Wie wir mit Daten und KI besser entscheiden

Gerd Gigerenzer: Risiko. Wie man die richtigen Entscheidungen trifft

Die Situation: der demografische Wandel – Zunahme älterer bei Abnahme jüngerer Menschen –  ist längst da. Zusätzlich kommt in wenigen  Jahren die Generation der ‘Babyboomer’ ins Rentenalter. Somit wird die Anzahl pflegebedürftiger Menschen nochmals stark ansteigen.   Pflegenotstand ist jetzt schon Fakt, besonders dramatisch der Mangel an Pflegefachpersonen. Zusätzlich gibt es immer mehr Ausfälle bei den jetzt  Pflegenden, die durch dauernde Überforderung  in Schichtdiensten eher erkranken oder ganz ausfallen oder kündigen. So ist der Personalschlüssel Pflege in Deutschland im europäischen Vergleich schlecht. Was liegt also näher, als endlich Roboter zur Lösung einzusetzen? Die Frage ist: Können Roboter den Pflegenotstand beheben?

Pflegerobotik update

Unter diesem Titel hatte ich im März 2022 zusammengefasst, was es neu gab. Inzwischen ist mehr als ein Jahr vergangen. Gibt es einen Durchbruch? Um es gleich zu sagen: nein, und das trotz der immensen technischen Fortschritte. Kurz zusammengefasst: es stehen uns bereits zur Verfügung:

• Serviceroboter mit immer mehr Möglichkeiten:  Material wie Wäsche oder Verbandsmaterial in Kliniken zu den verschiedenen Stationen transportieren, inzwischen selbständig Aufzug fahren, be- und entladen. Was hier mit der Pflege zu tun hat, ist die Zeitersparnis. Wichtig, aber eben nur das.
• Näher an Patient:innen sind Assistenzrobotsysteme wie ferngesteuerte immer flexiblere und sensiblere technische Arme, die beispielsweise Verbandswechsel bei großflächigen Wunden durchführen können, Lagerungen in Isolierzimmern wegen Infektionsgefahr und Vieles mehr. Diese arbeiten aber nicht selbständig, sondern als Werkzeug für Pflegekräfte. Allerdings können Assistenzroboter auch einfache praktische Hilfen bereitstellen; sie können beispielsweise Getränke bringen, hingefallene Gegenstände aufheben, Erinnerungsfunktionen übernehmen und Stürze melden. Assistenzroboter wie Pepper spielen auch eine Rolle nur bei der Zeitersparnis, da sie Patient:innen eine Zeitlang beschäftigen können, ob durch Vorlesen und Spiele oder durch Gymnastikprogramme.
• Sozioemotionale Roboter wie die Robbe Paro (in den USA als Medizinprodukt zertifiziert und von den Kassen erstattet), die wie eine Tiertherapie dort eingesetzt werden können, wo aus hygienischen Gründen Tiere nicht gestattet sind. Menschliche soziale Umarmungen und Berührungen können aber auch durch immer menschenähnlichere humanoide Roboter nur dargestellt, nicht ersetzt werden.

Und was gibt es immer noch nicht ? Eine Kombination aus allem. Und schon gar nicht gibt es ein technisches System, welches eine Pflegefachkraft ersetzen könnte. Die – je nach Standpunkt und Interessen – Hoffnung oder Angst, dass Roboter Fachpflegekräfte ersetzen können, scheint immer unbegründeter.

Anforderungen an Pflegeroboter

Was müsste es denn geben, um Menschen in der Situation der Pflege, welche nicht Ersatz von einzelnen Funktionen, sondern Sorgearbeit ist, ersetzen zu können? Die Antwort wäre: Roboter mit sehr umfangreichen, wenn nicht allen menschlichen Eigenschaften, körperlicher und geistiger Interaktionsfähigkeit, sehr komplexem und selbständigem Verhalten (was der Verantwortung einer Person entspricht, auch mit allen rechtlichen Konsequenzen). Spätestens an dieser Stelle wird aber wohl deutlich, dass es um Fragen geht, die nicht nur die Grenze des Machbaren, sondern auch des Wünschbaren berühren! So formulierte Peter Tackenberg vom Deutschen Berufsverband für Pflegeberufe 2019 lapidar: “Technik, die das menschliche Beurteilungsvermögen durch künstliche Intelligenz ersetzt statt ergänzt, wird in der Pflege nicht benötigt.”

Pflegeroboter und Pflegenotstand heute

Was sind die Fakten? Im Augenblick muss der Einsatz sozialer Robotik von Pflegepersonen begleitet werden; es ist nicht nur die Technik, die Einführung verlangt, weil einmal die Nutzung robotischer Systeme technische Kenntnisse erfordert und zum Anderen diese Systeme gewartet werden müssen. Vor allem benötigen Menschen Zeit, um sich an Interaktionen mit Robotern zu gewöhnen; das gilt ganz besonders bei Patient:innen mit kognitiven  Einschränkungen. Dadurch entsteht aber mehr, nicht weniger Arbeit für Pflegepersonen, also genau auf dem Gebiet, wo (Altenpflege!) Roboter von der Werbung als die Lösung hingestellt werden. Ganz abgesehen davon, dass die Maschinenethik weiterhin ausgebaut werden muss, dass der Einsatz selbstlernender Systeme erst am Anfang steht, dass  Fragen zur Verantwortung und Haftung weiter ungeklärt und  gesetzgeberische Maßnahmen sowie rechtliche Vorgaben noch lückenhaft sind.

Pflegerobotik in der Entwicklung

Neueren Datums ist die Erkenntnis, die wegweisend sein könnte: dass die Probleme schon bei der Entwicklung gesehen werden müssen. Entwickler müssten zunächst die Komplexität pflegerischer Maßnahmen verstehen, abgesehen von allem, was mit den ethischen und sozialen Fragestellungen verbunden ist. Das ist nur durch enge Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften erreichbar. Am Ende dieses Prozesses müsste ein Roboter stehen, bei dem eine Pflegefachkraft zusätzlich Aufgabenstellung und Veränderung für ihre einzelnen Patient:innen individuell  vornehmen kann. Es klingt so einfach und ist am schwierigsten: Roboter, die in der Interaktionsarbeit  (Arbeit an und mit Menschen) einen Menschen ersetzen sollen, müssen sich an die Anforderungen des Einzelfalls und die Bedürfnisse jedes einzelnen Menschen anpassen können und sie müssen in dieser Interaktion mit den beteiligten Menschen weiterlernen.

Wie geht es weiter?

Immerhin, es gibt Stimmen, die sagen: “[…] die Frage ist nicht, ob, sondern wie, wo und letztlich wann intelligente und autonome Roboter in der Altenpflege Einsatz finden werden”. Wenn man die Frage etwas erweitert auf ‘Seniorenbetreuung’, zum Beispiel auf alleinlebende ältere Menschen, die möglichst lange selbständig zu Hause bleiben wollen, ist das wohl richtig. Hier gibt es inzwischen Pilotprojekte. Auch Kombinationen aus Assistenz- und Unterhaltungsrobotern  wie TEMI werden in Praxisprojekten getestet,  kommen allerdings  bisher immer wieder an ihre Grenze. Ansonsten ist der Begriff Pflegeroboter, unter dem verstanden wird, dass eine Maschine Pflegekräfte ersetzt, auch heute nur irreführend. Wer Werbung sieht, glaubt, ein Roboter könne sich selbständig um Körperpflege, Ernährung und Medikamentenverabreichung kümmern und gleichzeitig Gesellschafter oder gar Ansprechpartner sein, und das ist nicht korrekt. Es trifft heute nicht zu und wird flächendeckend als Lösung unseres Pflegenotstandes zumindest sehr lange nicht zutreffen. Auf der anderen Seite steht das Problem, dass Serviceroboter von Pflegekräften zur Arbeitserleichterung audrücklich gewünscht werden, aber in der Altenpflege kaum zum Einsatz kommen. Grund? Die Kosten. Oder: Verschiebung des Problems auf die höchste strukturelle Ebene: politischer Wille. So ist selbst hier, wo es bereits möglich wäre, kaum ein Fortschritt zu verzeichnen.

Fazit:

• Im Augenblick ist im Pflegebereich jeder Roboter noch selbst zu stark  ‘pflegebedürftig’; er braucht die Menschen mehr als die Menschen ihn.
• Die in der Werbung oft dargestellte Kombination aus Serviceroboter und sozioemotionalem Roboter ist weder erreicht noch im Augenblick vostellbar.
• Der Technikfortschritt ist deutlich. Er bedeutet aber letztlich, dass nicht weniger, sondern mehr und vor allem besonders qualifizierte Pflegekräfte mit differenzierter Ausbildung erforderlich sind.
• Die Zukunft der Pflegerobotik liegt im individuellen Anpassen an die Bedürfnisse der einzelnen Menschen. Dazu wäre nicht nur viel mehr interdisziplinäre Forschung nötig, sondern vor allem praktische Zusammenarbeit von Entwicklern und Pflegefachkräften lange vor dem Einsatz eines Roboters. Die Einbindung der Pflege ist bereits in der ersten Entwicklungsphase dringend erforderlich.

Nicht der Roboter pflegt, sondern die Pflegekraft

Ich glaube, das Beitragsbild symbolisiert den jetzigen Stand sehr schön: die menschliche Hand und die Roboterhand versuchen, sich zu berühren, aber die Lücke zwischen beiden ist nicht zu schließen. Bei der Annäherung der zwei Welten ist ein Händedruck noch nicht in Sicht. So bleibt auch 2023 nur die Feststellung: nicht der Roboter pflegt, sondern die Pflegekraft. Oder, wie es der Deutsche Ethikrat
schon 2020 formulierte: es gibt einen möglichen Nutzen von Robotik im Pflegebereich, aber der liegt nicht in der Beseitigung von Personalengpässen im Einzelnen und des Pflegenotstandes im Ganzen, sondern in der Unterstützung und Förderung guter Pflege. Ferner kann und darf ein Roboter nicht im Sinne von Effizienzmaximierung  als Ersatz zwischenmenschlicher Beziehung betrachtet und niemals gegen den Willen von Gepflegten und Pflegenden eingesetzt werden; schließlich ist nötig, dass alle Betroffenen in die Entwicklung der Technik einbezogen werden.

Dank an Tara Winstead für Foto auf pexels 

Literaturtipps

OliverBendel: Pflegeroboter

Ludwig Binder: Pflegeroboter als Zukunft im Gesundheitswesen

Ronald Deckert: Digitalisierung in der Altenpflege

Katrin Misselhorn: Grundfragen der Maschinenethik

Thomas Rampe: Mensch und Maschine

Hergesell Jannis et al (Hrsg): Genese und Folgen der Pflegerobotik

Oliver Korn ( Hrsg) : Social Robots

Nicole Kaczmar:  Pflegeroboter in der Altenpflege

Würde ein Sechser im Lotto Ihre Lebensqualität erhöhen? Nicht unbedingt! Für Viele ist es ein schönes Gefühl, das zu denken: Freiheit hat etwas mit finanzieller Sicherheit zu tun. Was ist aber, wenn Sie zum Beispiel an chronischen Schmerzen leiden und nur einen Wunsch haben: der Schmerz möge weggehen! Wenn nur das allein Einfluss auf Ihre Lebensqualität haben könnte? …mehr lesen

Der Fortschritt scheint riesig. Schon mehr als hundert Emotionen lernen Roboter inzwischen, lesen wir. Das ist einfach falsch. Roboter lernen keine Gefühle, sie lernen, wie man Gefühle ausdrückt. Systeme zur Emotionserkennung sind keine fühlenden Systeme. Roboter sind auch keine Personen und haben genau aus diesem Grunde keine rechtliche Verantwortung für ihre Handlungen. …mehr lesen

Was ist Wahrheit? Die so einfach scheinende Frage kann nicht einfach beantwortet werden. Wir können Philosophen zitieren, wie Aristoteles, (sich widersprechende Aussagen können nicht beide wahr sein)  oder Frege (Der Inhalt des Wortes WAHR ist undefinierbar). Für unsere Zwecke würde reichen: Wahrheit ist das, was mit der Wirklichkeit übereinstimmt.  Allerdings müssen wir dazu eine Wirklichkeit als gegeben ansehen. Wir können Wahrheit auch als religiöse Gewissheit auffassen – oder sehen, unterstützt durch die moderne Mathematik und Physik, dass endgültige und absolute Wahrheiten heute eher als ausgeschlossen gelten. …mehr lesen