Ärzte und Ärztinnen kennen die Frage:  Wie lange habe ich noch? Oft wird die Frage nach Lebensdauer und Todeszeitpunkt sofort bei der Diagnose ‘Krebs’ gestellt, fast immer am Ende eines langen Leidens – Prozesses, wo es  darum  geht, welcher Behandlungsweg weiter eingeschlagen werden soll.

Lebensdauer – Todeszeitpunkt: sinnvolle Frage oder Neugierde?

Man kann die Frage aber auch ‘nur so’ stellen – das Internet macht es möglich. Tatsächlich kann, wer möchte, die verschiedensten sites finden; zum Teil sind diese bewusst als eine von mehr oder weniger spielerischen Grusel-Möglichkeiten angelegt, teilweise führen sie aber zu Sichtbarmachung der allgemeinen Lebenserwartung. Das kann sehr sinnvoll sein: hier wird zum Beispiel im Endeffekt aufgezeigt, wie sehr die allgemeine Lebenserwartung für Einzelne beinflussbar ist. So könnte eine solche site beispielsweise dazu führen, dass Menschen sehen, wieviel Lebensjahre sie gewinnen könnten, wenn sie lang Gewusstes in die Tat umsetzen würden: sich gesünder ernähren, nicht mehr rauchen, Alkoholkonsum einschränken, mehr Bewegung in ihren Alltag einbauen und soziale Beziehungen stärken.

Allgemeine Lebenserwartung und persönliche Lebensdauer

Es geht dabei aber immer um die allgemeine  Lebenserwartung. Die Antwort ist eine statistische und kann für eine Einzelperson nur aussagen: so wie du jetzt bist, und wenn alles so bleibt, wirst du in dieser Gesellschaft und in diesem Land etwa – sagen wir – bis zum 92. Lebensjahr leben. Diese Antworten der Statistiken können nicht den Einzelnen erfassen, nicht wissen und einrechnen, ob du mit nur 56 im nächsten Jahr einen tödlichen Unfall erleidest oder einen Herzinfarkt, oder ob du nach mehrfachen Infektionen vielleicht niereninsuffizient wirst und eine Dialyse benötigst oder auf eine Transplantation wartest uvm.

Ganz anders ist das bei den Fragen, die in der Medizin an Ärzt:innen gerichtet werden oder die Ärzt:innen und Pfleger:innen an die Medizin als Wissenschaft richten. Hier wird unter Vorlage aller bekannten medizinischen Daten gefragt, wie sich die ganz persönliche Lebenserwartung darstellt; die Frage also ist, wie lange der Mensch X mit den Untersuchungsdaten Y  noch leben wird. Kann man diese Frage heute beantworten? Um es gleich zu sagen: nein, wenn es um einen genauen Todeszeitpunkt geht. Allerdings werden die Annäherungswerte immer besser. Das bringt Chancen und Probleme mit sich.

In die Zukunft schauen: was können wir schon?

Die Frage ist so alt wie die Menschheit: Seit der Antike kennen wir die Orakel, Wahrsager hatten Zulauf bei Jahrmärkten, Tarotkarten sind weiterhin beliebt. In allen Fällen geht es um reine Auslegung. Heute gibt es zur Bestimmung von Lebensdauer – Todeszeitpunkt  Algorithmen, die für bestimmte Gruppen eine Art Standortbestimmung vornehmen können. Dazu gehört beispielsweise das für gebrechliche alte Menschen in häuslicher Pflege von Wissenschaftlern der Universität Ottawa konzipierte Projekt Respect. 

Dieses in Kanada entwickelte tool basiert auf mehreren Fragen und gibt am Ende eine Einschätzung, mit welcher prozentualen Wahrscheinlichkeit innerhalb von drei Monaten bis fünf Jahren der Tod eintritt. Solche Voraussagemodelle sind schon spezifischer, aber weit entfernt von einer genauen Voraussage. Perfektionierter wirken da die in Laboruntersuchungen feststellbaren  Biomarker.

14 solche Biomarker können die Wahrscheinlichkeit berechnen, innerhalb der nächsten 5-10 Jahre zu sterben. Über längere Zeiträume gibt es bisher kaum Möglichkeiten, besonders bei älteren Menschen. Aber über eine Kombination dieser Biomarker mit anderen Untersuchungsbefunden ist eine immer genauere Einschränkung zu erwarten.

Todeszeitpunkt – sollten wir nähere Bestimmung  anstreben?

Einiges spricht dafür:

• Jede frühzeitige Erkenntnis über die individuelle Lebenserwartung erleichtert auch noch mögliche präventive Maßnahmen, dazu eine sinnvolle Therapieplanung.
• Möglichst genaue Kenntnisse über das Sterberisiko können Ärzt:innen bei der Einschätzung auch des Risikos einer Operation helfen. Ist der/die zu Operierende zu gebrechlich für den Eingriff? Welches Positive ist für die Patient:innen im Ganzen von dem Eingriff zu erwarten?
• Auf der Grundlage solcher Kenntnisse könnte leichter bei unheilbar Kranken über die am besten einzuschlagende Behandlung entschieden werden. Patient:innen könnten klarer entscheiden, ob sie beispielsweise lieber das Krankenhaus verlassen und zu Hause durch einen ambulanten Palliativdienst betreut werden wollen.

Und Vieles dagegen:

• Eine solche statistische Risikoeinschätzung könnte einen zu hohen Stellenwert in der individuellen Medizin bekommen und es würden sich unzählige neue Fragen ergeben: dürften Krankenkassen fordern, dass Algorithmen über Operationen entscheiden, die für Patient:innen noch finanziert werden würden? Dürfte eine KI die Patient:innen in Gruppen einteilen, welche generell noch Leistungen (zum Beispiel Medikamente, Dialyse) erhalten und welche nicht? Wäre eine solche Einteilung nach individuellen Untersuchungsbefunden gerechter als eine Einteilung nach Alter, die ja von Gesundheitsökonomen als objektives und gerechtes Kriterium bezeichnet und in verschiedenen Ländern schon angewendet wird?
• Wie weit könnten Ärzt:innen damit unter Druck gesetzt werden?  Würde von ihnen verlangt werden, dass sie im Gespräch zur gemeinsamen Entscheidungsfindung mit Patient:innen nur noch solche Therapien vorstellen, die aufgrund der Einteilung des Algorithmus ‘lohnend’ sind?
• Ergebnisse von Vorhersagen können Patient:innen stark beinflussen. Das größte Problem ist die ‘selbsterfüllende Prophezeiung’. “Alles lohnt sich bei mir ja sowieso nicht” kann zu Depression und Selbstaufgabe führen, was für jeden Heilungsprozess sicher nicht förderlich ist.  An dieser Stelle ist auch darauf hinzuweisen, dass Patient:innen einerseits alles gemeinsam mit Ärzt:innen entscheiden sollen, aber andererseits ein ‘Recht auf Nichtwisssen’ haben. Wie und wodurch müssten alle Patient:innen  den Wunsch nach Nichtwissen festlegen und zur Kenntnis Aller bringen?

Lebensdauer – Todeszeitpunkt kennen: wollen wir das überhaupt?

In dieser Frage stecken zwei verschiedene Gedanken. Was wollen wir als Gesellschaft?  Und: Was will ich für mich? Die erste Frage verlangt eine breitere gesellschaftliche Diskussion als bisher geführt und zwar bald; denn natürlich hängt diese Frage auch zusammen mit  unserer demografischen Entwicklung, mit drohenden immer größeren Problemen bei der Finanzierung im Gesundheitswesen,  Standortbestimmungen der Krankenkassen, Leistungsmöglichkeiten der Krankenhäuser. Steigt der Kostendruck immer weiter, wäre gar die  Konsequenz möglich, dass solche immer besser werdenden Tests zur Bestimmung der Lebenserwartung zu einer Pflicht werden könnten? Der Deutsche Ethikrat hat schon 2017 in seiner Stellungnahme zu Big Data in der Gesundheit zumindest klargestellt, dass der Gebrauch von derartigen in der Zukunft möglichen Risikoprofilen für den Gebrauch der Gesetzlichen Krankenkassen verboten werden sollte, schon allein deshalb, weil ein solcher Gebrauch das Solidaritätsprinzip aushebeln würde.

Mit der zweiten Frage: “Was will ich für mich” sollte sich allerdings Jeder bewusst auseinandersetzen. Auch wenn es offensichtlich einzelne Menschen gibt, die ein ewiges Weiterleben für erstrebenswert halten, (Stichwort beispielsweise Kryokonservierung) trifft das wohl für die Mehrheit nicht zu. Ob notgedrungen oder aus fundierten Überzeugungen bejahen Menschen die Tatsache, dass wir sterben und dass neue Generationen nach uns leben werden. Nachdenken müssen wir viel intensiver über die Frage, was jeder Einzelne für sich für Lebensqualität hält; darüber, was für mich selbst ‘sinnvoll’ erscheint, dass ich vielleicht weniger Angst vor dem Tod habe als vor einem für mich persönlich nicht mehr sinnvollen Leben und vor allem vor einem Leben in Schmerzen und Not. In diesem Zusammenhang müssen wir, jeder Einzelne, tatsächlich auch mehr über ‘sinnvolle Medizin‘ nachdenken und darüber, dass es ‘vergebliche Medizin’ nicht gibt. Darüber hinaus darüber, ob  wir über alles, was man untersuchen kann, inklusive Voraussagen, informiert werden wollen oder nicht, und wir müssen solche Entscheidungen dann auch kommunizieren. Sprechen mit Menschen unseres Vertrauens, schriftlich aufnehmen in unsere Vorsorgevollmacht.

Dank für Bild an Lucas Pezeta auf Pexels

Literaturtipps

Thomas Ramge: Wollt Ihr ewig leben?

Thomas Ramge: Augmented Intelligence. Wie wir mit Daten und KI besser entscheiden

Gerd Gigerenzer: Risiko. Wie man die richtigen Entscheidungen trifft

Wenn man jemand zur Zeit fragt, was er will, dann ist die wahrscheinlichste Antwort: dass die Pandemie vorbeigeht. Alles dauert zu lange, die Nerven liegen blank. Allerdings ist das eigentlich kein Wollen, sondern Wünschen. Wünschen kann man alles, wollen nur etwas Zielgerichtetes, das Handeln erfordert. Nur kleinen Kindern können Entscheidungen abgenommen werden, bei Erwachsenen erfordert jedes Wollen Handeln und Entscheiden. …mehr lesen

Das Bundesverfassungsgericht hat gesprochen. Der Paragraf 217, der die  geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung verboten hatte, ist “gekippt”; das bejubeln die Einen und beweinen die Anderen. Eine nüchterne Bilanz scheint nötig, bevor über die einzelnen Punkte – hoffentlich lange und intensiv –  in der Öffentlichkeit diskutiert wird.

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Orakel und Magie

In die Zukunft sehen: uralter Traum der Menschheit. Seit Jahrtausenden wurden Orakel befragt, Zeugnisse liegen aus den Alten Reichen Ägypten und China vor. In unserem Kulturkreis ist das Orakel von Delphi in Griechenland das bekannteste. Altnordische Runen waren nicht nur Träger von Begriffen, sondern magische Zeichen; die Bedeutung des Wortes Rune selbst bewegt sich vom Altnordischen bis Altenglischen und Althochdeutschen im Umkreis von „Geheimnis“. In der Edda und anderen isländischen Texten aus dem Mittelalter tauchen Runen als magische Befreier des Gottes Odin ebenso auf wie bei der Heilung von Krankheiten. In Europa wurden seit dem Mittelalter Tarotkarten verwendet, um in die Zukunft zu sehen; und in unserem aufgeklärten Zeitalter bieten Hellseher ihre Dienste im Internet an, Prominente haben ihren eigenen Astrologen.

Der Arzt als moderner Wahrsager?

Eine der am häufigsten gestellten Fragen von Patienten, die sich neu mit einer ernsten Diagnose auseinandersetzen, ist : “Wie lange habe ich noch?“ Dahinter können die verschiedensten Gedanken stehen: wenn ich weiß, wie begrenzt meine Zeit ist, will ich noch möglichst viel erleben und erledigen. Oder: wann ist mein Leiden vorbei und ich kann gehen? Aber auch ganz praktisch:  habe ich alles gut geregelt für meine Familie? Schafft mein Partner/meine Partnerin das allein? Braucht er/sie jetzt vielleicht eine neue Arbeit? Es geht also meist um Angst, Hoffnung und notwendige Tätigkeiten, weniger um ein Datum. In  jedem Falle gehen Patienten offensichtlich davon aus, dass nach heutigem Kenntnisstand Ärzte auf diese Frage eine  wissenschaftlich fundierte Antwort geben können. Das ist aber nur begrenzt möglich.

Welche Vorhersagen sind realistisch?

Sieht man ab von im Internet kursierenden Tests, die unseren individuellen Todeszeitpunkt auf den Tag genau vorhersagen wollen (was durch nichts wissenschaftlich gestützt ist!), gibt es heute ziemlich gute statistische Einschätzungen, wobei immer weiter verbesserte Biomarker eine Rolle spielen, also Bluttests, aber auch Daten wie Vorerkrankungen, Gehgeschwindigkeit, Blutdruck, Puls oder Körperfettanteil.  Berechenbar ist da die Wahrscheinlichkeit, innerhalb der nächsten 5 oder auch 10 Jahre zu sterben. Solche Tests machen es z. B. möglich, Hochrisikopatienten zu erkennen; das könnte hilfreich sein bei Entscheidungen für oder gegen einen schwerwiegenden operativen Eingriff oder bei geplanten medikamentösen Therapien mit erheblichen Nebenwirkungen. Vor allem aber könnten diese Einschätzungen dazu beitragen, gezieltere Vorsorgestrategien zu planen. Auch könnten solche Daten hilfreich sein, wenn Patienten Verfügungen erstellen wollen.

Ist mein Todeszeitpunkt bestimmbar?

Nein, von einer individuellen Todeszeitbestimmung sind wir weit entfernt, und da viele verschiedene Faktoren zusammen die Lebensdauer bestimmen, werden wir ein genaues Datum wohl nie wissen. Aber wir müssen darüber nachdenken, denn Wissenschaft und Technik entwickeln sich rasant. Aus Stanford wurde jetzt über eine Vorhersagemöglichkeit, die künstliche Intelligenz einbindet, von 3 bis 12 Monaten berichtet. Gehen wir also davon aus, dass wir das zu irgendeinem Zeitpunkt können. Wollen wir es aber?  Würde das zum Beipiel nicht zu Diskriminierung von Patienten führen? Dabei ist die Angst, dass Algorithmen über uns entscheiden, noch die geringste; mehr Daten sind für uns sicherer als weniger, und  Mediziner treffen ja oft Entscheidungen aufgrund ziemlich weniger Daten.

Missbrauch

Man stelle sich aber vor, dass eine Krankenkasse bei bekanntem Todesdatum Kriterien festlegt, ab wann sich Therapien noch “lohnen”. Das würde nicht nur unsere gesamte Vorstellung von ethisch fundierter Medizin untergraben, sondern auch das auf das Solidaritätsprinzip gegründete System der gesetzlichen Versicherung. Der Deutsche Ethikrat hat schon 2017  in seiner Stellungnahme “Big Data” die Meinung vertreten, dass solche zukünftig möglichen Profile für den Gebrauch von Krankenkassen verboten werden sollten. https://www.ethikrat.org/publikationen/publikationsdetail/?tx_wwt3shop_detail%5Bproduct%5D=4&tx_wwt3shop_detail%5Baction%5D=index&tx_wwt3shop_detail%5Bcontroller%5D=Products&cHash=7bb9aadb656b877f9dbd49a61e39df2f

Das Wesentliche ist, wie so häufig, also nicht die Sache selbst, sondern ein möglicher Zwang zur Erstellung eines derartigen Profils und dessen Gebrauch.

Nicht nur biologische Faktoren

Ist der Todeszeitpunkt genetisch vorprogrammiert? Der Oktopus kann nur einmal im Leben Nachkommen haben und stirbt danach. Bei  Fruchtfliegen sind Gene isoliert worden, die unmittelbar mit dem Tod zu tun haben.  Auch Menschen sind biologisch determiniert, aber eben nicht ausschließlich. Bei Patienten zählen für Überlebenswillen und Kräftemobilisierung oft ganz andere Gesichtspunkte als Medikamente und Operationen, zum Beispiel Zuwendung. Von einem Seminar in Berlin am Bundeswehrkrankenhaus ist mir vor allem in Erinnerung geblieben die Selbstvorstellung eines Überlebenden des Anschlags vom Breitscheidplatz 2016. Bei dem damals Schwerstverletzten war monatelange Intensivtherapie erforderlich gewesen und die  ursprünglich sehr schlechte Prognose hatte sich letztlich nicht bewahrheitet. Der heute wieder “voll im Leben stehende” Mann nannte 5 Faktoren, weshalb er überlebt habe: vorherige gute Fitness, beste medizinische Versorgung, ein gutes Versicherungssystem bei seinem “sehr teuren Fall”, sein unbedingter Lebenswille und die bei ihm gegebene umfassende Unterstützung durch seine Familie. Bezüglich der Frage ” Warum ICH ?” könne man zusätzlich  je nach Einstellung  “Zufall” oder “Gottes Wille” diskutieren.

Lebenszeit oder Lebensqualität?

Kann die genaue Kenntnis unseres Todeszeitpunktes für uns gut sein? Ich meine nein oder nur im Hinblick auf sehr wenige Gesichtspunkte. Wir sollten gesellschaftlich diskutieren, was wir wollen, bevor immer genauere Methoden auf dem Markt erscheinen. Was würde ich ändern, wenn ich ein genaues Datum kennen würde? Risikoreicher leben? Vorsicht – mein Todesdatum sagt nichts darüber aus, welche Qualität mein Leben haben wird; vielleicht wäre ich schwerst pflegebedürftig?  Menschen sind verschieden; nicht alle erkennen die Lebenszeit als höchstes Ziel an, sondern werten ihre subjektive Lebensqualität viel höher. In unserer Zeit und Gesellschaft haben Menschen das Recht, ihr Leben nach ihrem Willen zu entwerfen. Ob die Umsetzung aber möglich ist, liegt nur zu einem Teil bei ihnen selbst. Soziale Faktoren spielen eine große Rolle. Wenn sich gesellschaftliche Gegebenheiten ändern, kann sich Lebenserwartung ändern. Und – jeder Unfall kann alle Schätzungen und Berechnungen umwerfen.

Unsere Freiheit

Wir können den Todeszeitpunkt als gesetzt anerkennen, haben aber durch das ganze Leben Gestaltungsmöglichkeit. Wir wissen, dass wir durch gesunde Lebensweise,  – Rauchstopp, Ernährung, Sport – länger leben können, aber Wieviele von uns richten sich  danach? Wir haben die Freiheit, das nicht zu beachten, es ist unser Leben; und ebenso wie wir nicht nur aus Biologie bestehen, bestehen wir nicht nur aus Vernunft.  Wir sollten uns nur verschiedener Dinge bewusst sein: die Vorstellung von Vorherbestimmtheit der Welt ist seit der Qantenphysik nicht mehr zu halten.  –  Es gibt Zufälle. – Und: auch Selbstbestimmung ist endlich.

Literaturtipps:

1. Florian Aigner: Der Zufall, das Universum und du  

2. Stöckl Claudia: Ältere Menschen in der Wissensgesellschaft

3. A.Nassehi, P.Felixberger (Hg) et al: Kursbuch 180: Nicht wissen

4. Hector Wittwer (Hg): Der Tod

5. Ernst Tugendhat: Über den Tod

6. Andre Gorz: Brief an D.